Utilización
racional del calcio en la prevención y tratamiento de osteoporosis
Zurita Gavilanes
Luis, Servicio de Reumatología Hospital Miguel H. Alcívar y
Facultad de Medicina, Universidad de Guayaquil.
Introducción
Sin lugar a dudas
el conocimiento de la importancia del calcio en la prevención o
diagnóstico de osteoporosis es ampliamente conocido por toda la
población. Sin embargo, es llamativo que aún en la actualidad
existan trabajos que con relación al calcio observen resultados
tan variables que lleven a conclusiones totalmente opuestas,
como el de Kanis (1), que indica que "Calcio como
suplemento de la dieta no se justifica por la presente
evidencia", a la de Nordin y Heaney (2) "El calcio en
la dieta está justificado por la presente evidencia". La
mayoría de veces, en situaciones extremas, la verdad tiene una
posición intermedia. Es indudable que la deficiencia de calcio
es la mayor causa de pérdida ósea relacionada con la
edad y es uno de muchos contribuyentes al riesgo de fractura. No
es el más importante, pero si el más fácil de corregir (3).
Al ser la
osteoporosis una enfermedad con origen multifactorial y no ser
el calcio más importante en su patogénesis, es comprensible
que estudios epidemiológicos tiendan a negar el papel del
calcio en el tratamiento de la osteoporosis, por lo que se
requieren de estudios controlados, a fin de valorar el real
papel del calcio en el manejo de la osteoporosis.
Existen algunas
frustraciones al interpretar estudios de calcio, los que
requieren una explicación fisiológica.
a) En la
fisiología del calcio las relaciones son siempre lineales; si
alguien ingiere poco calcio, el porcentaje a absorverse
aumente; por el contrario, una gran ingesta de calcio hace que el
porcentaje absorbido por el intestino disminuya, a fin de evitar
situaciones de hipercalcemia. En contraposición a esto, los
cambios en la masa ósea son no lineales y son lentos, tomando
meses para que el remodelamiento se ajuste a la manipulación
del calcio, por lo que resulta imposible valorar el papel real
del calcio con relación a masa ósea de forma rápida,
requiriendo de estudios con diseño y seguimiento adecuado para
observarlos.
b) El calcio no
es el más importante factor en la pérdida ósea, y estudios que
no son meticulosamente controlados en otras variables pueden
fallar en las afirmaciones categóricas sobre la base de
resultados de estudios epidemiológicos, como el de Kanis, no
está en capacidad de negar el papel del calcio en la
osteoporosis como lo han hecho. Con seguridad el mejor diseño
para valorar el papel del calcio en osteoporosis son los ensayos
controlados placebo vs calcio, los que hay muy
pocos, o bien placebo vs fármaco activo (Alendronato o
Risendronato), por ejemplo.
c) No existe un
metodología adecuada que permita validar la ingesta de calcio
en los alimentos, lo que puede inducir sesgo en muchos
estudios (4).
Pretendemos a
continuación discutir algunos aspectos que son importantes a
nuestro juicio para la utilización racional del calcio.
1.-
Necesidades
diarias de calcio
2.- Cómo cubrir
las necesidades de calcio
3.- Cuándo
administrar el calcio y qué preparado
4.- Tiempo de
tratamiento
¿Cuales son
las necesidades diarias de calcio y por que?
Son aquellas que
cubren la pérdida obligatoria de calcio, permiten un balance
positivo que frene a la PTH y disminuya la reabsorción ósea, y
permitan un crecimiento o mantenimiento de masa ósea.
Perdidas
Obligatorias: Estudios de cinética de calcio no han
permitido conocer cuáles son las pérdidas obligatorias de
calcio, es decir, aquellas que se pierden fisiológicamente cada
día.
Perdida
Intestinal: En individuos normales, la pérdida intestinal
de calcio de jugos digestivos y descamación de células
epiteliales es de aproximadamente 140 mg. diarios (5) aunque
algo de esto es reabsorbido. Las pérdidas de calcio por la piel
son de 60mg diarios.
La pérdida
urinaria de calcio es variable y esto no se justifica totalmente
por la ingesta. En estudios cinéticos la absorción de calcio
explica el 46% de la variabilidad urinaria del mismo (6).
Los riñones son capaces de mantener el calcio en
situaciones extremas, por ejemplo, en una mala absorción
intestinal la pérdida urinaria de calcio puede permanecer tan
baja como 7 mg. en 24 horas. Es muy difícil poder cuantificar
la magnitud de la pérdida obligatoria de calcio urinario.
De cualquier
forma, la mayoría de estudios indica que las pérdidas
obligatorias de calcio son alrededor de 250 mg. diarios en un
adulto sano, esto aumenta con la edad, menopausia o enfermedad.
Para cubrir las
pérdidas obligatorias se requiere un aporte de calcio tal que
permita mantener un balance positivo de calcio que inhiba la
secreción de PTH, a fin de evitar el efecto de aumento de
resorción ósea de esta hormona.
Muchos estudios
han mantenido los efectos del calcio sobre la PTH y vitamina D,
y la mayoría de ellos muestra un efecto inhibitorio. En
población añosa sana, después de 6 meses de tratamiento con
1.2 g de calcio diario, los niveles de PTH caen de 41 a 35 pg/ml
y la 1,25 dihidroxivitamina D de 38 a 30 pg/ml.(7)
Los efectos de la PTH en el hueso son también modulados por los
estrógenos. En la menopausia el hueso es más sensible a los
efectos resortivos de la PTH(8), requiriéndose una cantidad
mayor de suplemento de calcio en esta etapa para frenar el
efecto de la PTH. Esto pude ser mediado por interleuquinas,
especialmente interleuquina 6 que aumenta la resorción.
Tabla 1.
Requerimientos de calcio en diferentes etapas de la vida
2.- Cómo cubrir
las necesidades de calcio?
Si conocemos que las necesidades de calcio son como máximo 1500
mg., esto podemos cubrirlo con la dieta o con preparados de
calcio. Aunque es difícil determinar la ingesta de calcio en
alimentos no lácteos, se considera que en una dieta baja en
calcio éste se encuentra entre 250 y 400 mg., por lo que en la
práctica debemos conseguir un suplemento adicional de 1000 mg.
de calcio, que lo podemos conseguir generalmente con alimentos
lácteos, ej:
3 vasos de leche o
yogurt (900 mg.) y una porción de queso diario cubren de sobra
las necesidades de calcio. Lamentablemente menos de 15% de
nuestra población cubre estas necesidades a partir de
alimentos.
Existen alimentos ricos en calcio, como brócoli y espinacas,
pero esta última tiene un contenido cálcico con baja
absorción y biodisponibilidad, por lo que en la práctica de
poco mos sirve este alto contenido de calcio. Sin lugar a dudas,
el calcio de mayor absorción y biodisponibilidad está en
alimentos lácteos (yogurt más que leche o queso) y son los que
deberíamos insistir que consuman nuestros pacientes para
cubrir las necesidades diarias de calcio.
Una campaña
negativa sin fundamentos científicos ha recibido el consumo de
café con relación a osteoporosis. Hasling y col. demostraron
(9) que 1000 mg. de café diario incrementa el calcio urinario
en solo 64 mg. por lo que el consumo habitual de 3-4 tazas
diarias no debería ser prohibido.
Cuando una persona
no ingiere con los alimentos el calcio requerido, éste debe
venir de los diferentes preparados.
¿Qué preparado
utilizar?
Existen diferentes sales de calcio; carbonato, fosfato y citrato
son las más conocidas, y existe diferente absorción y
biodisponibilidad entre ellas.
Carbonato
de calcio: Esta es la sal más
utilizada, 2 tabletas de cualquier preparado estándar cubren
1000 mg. de calcio diario que se necesita. Cuando se utiliza
carbonato de calcio deben tenerse en cuenta los siguientes
aspectos:
a) El carbonato debe
utilizarse únicamente luego de los alimentos, porque se
consigue de esta forma una mejor absorción. Esto ocurre porque
se requiere de ácido gástrico para su absorción. Una
costumbre errada que hemos observado es la administración de
calcio entre comidas, lo que es un error.
b) El calcio altera
la absorción de Fe. Por lo que es recomendable que con la
principal comida (mediodía) no se administre calcio, a fin de
evitar este problema.
c) No deben
ingerirse dosis superiores a 500 mg. de calcio elemental por
toma porque el calcio tiene un umbral de absorción y estas
megadosis no consiguen un mejor efecto, por lo que no
necesariamente deben utilizarse 2 tomas (luego de desayuno y
cena).
d) Se debe tener la
precaución de que pacientes de más de 70 años de edad tienen
con frecuencia aclorhidria y el carbonato no podría absorverse
aun administrándose luego de los alimentos, por lo que de
preferencia se debería utilizar citrato de calcio en este grupo
de edad.
e) No debe
administrarse carbonato de calcio en pacientes con litiasis
renal.
Citrato de
calcio.- Es el calcio de mejor absorción y
biodisponibilidad que existe; en la literatura norteamericana se
indica que también es el más caro, loq ue no ocurre en nuestro
país, en el que un tratamiento cuesta el equivalente al de una
sal de carbonato. Las ventajas del citrato son las siguientes:
a) Mejor absorción
y biodisponibilidad, con lo que se consigue un mejor efecto
antirresortivo, lo que no ocurre con otras sales.
b) Puede
administrarse con o sin alimentos sin que se afecte su
absorción, lo que resulta en una enorme ventaja al poder
utilizarlo en cualquier momento del día.
c) Puede utilizarse
en presencia de litiasis renal.
¿Cuánto tiempo
y desde cuándo utilizar calcio?
El calcio es
necesario durante toda la vida del individuo; los suplementos de
calcio deben cubrirse de acuerdo a la etapa de vida del
individuo y cubre una función diferente. Antes de los 30 años
es necesario para lograr una buena masa ósea, luego de esta
edad su importancia estriba en mantener este pico de masa ósea
que se logró previamente. Luego de la menopausia las
necesidades de calcio aumentan por el aumento de la resorción
ósea ante la falta de estrógenos, y el calcio es importante
aunque no logra reemplazar al estrógeno que es el factor más
importante en esta etapa de la vida de la mujer. En la tercera
edad es importante para disminuir el ciclo de pérdida
ósea relacionada con la edad.
Cuando existe una osteoporosis, el calcio (si no existe
contraindicación) acompaña a cualquier fármaco activo
(Estrógeno, Alendronato, Risedronato) en el tratamiento de esta
enfermedad, y en pacientes añoso, en algunas circunstancias,
puede ser el único tratamiento asociado a vitamina D.
Cuando por algún
motivo el tratamiento con fármaco activo ha sido suspendido, el
calcio debe ser mantenido, por lo que el tratamiento con calcio
dura el resto de la vida del individuo.
Es importante
mencionar que el calcio no reemplaza a ningún fármaco activo
cuando éste es necesario, así por ej. en una osteoporosis
postmenopáusica el calcio puede acompañar al estrógeno, pero
si éste no puede ser utilizado, debe ser reemplazado por un
bisfosfonato o calcitonina, y no continuar únicamente con
calcio.
Cuando se utiliza
Vitaminas D 3 activa en el tratamiento de osteoporosis
(Alfacalcidiol o Calcitriol) no debe utilizarse calcio porque
produce hipercalciuria y puede ocasionarse cálculos o
nefropatía.
Conclusiones
La mayoría de estudios brinda al calcio un papel importante en
la prevención de la pérdida ósea o en el tratamiento de
osteoporosis. El calcio no es el único ni el más importante
factor en la patogénesis de la osteoporosis, pero es el más
fácil de corregir. La administración de calcio debe
predominantemente de los alimentos lácteos. Debe tenerse en
cuenta el preparado de calcio que se administra para dar las
indicaciones precisas al paciente, y éste debe mantenerse
siempre, solo o acompañado al tratamiento de osteoporosis.
BIBLIOGRAFÍA
-
Kanis JA,
Passmore R. Calcium supplementation of the diet. Br Med J
1989; 298:137-40
-
Nordin BEC,
Heaney RP. Calcium supplementation of the diet: justified by
present evidence. Br Med J 1990; 300:1056-60
-
Parfitt AM,
Dietary risk factors for age related bone loss and
fractures. Lancet 1983; 2:1181-1185
-
Cummings SR,
Block G, McHenry K, Baron RB. Evaluation of two food
frecuency methods of measuring dietary calcium intake. Am J
Epidemiol 1987; 126:796-802
-
Charles p,
Jensen FT, Mosekilde L, Hansen HH. Calcium metabolism
evaluated by 47 Ca kinetics: estimation of dermal calcium
loss. Clin Sci 1983; 65:415-422
-
Heaney RP,
Recker RR, Saville PD. Calcium balance and calcium
requirements in middle aged women. Am J Clin Nutr 1977;
30:1603-1611
-
Kochesberger G,
Westlund R, Lyles KW. The metabolic effects of calcium
supplementation in the elderly. J AM Geriatr Soc
1991:39:192-196
-
Cossman F. Shen
V, Xie F, Seibel M, Rattclife A, Lindsay R. Estrogen
protection against bone resorbing effects of PTH infusion.
Assessment by use of biochemical markers. Ann Intern Med
1993; 118:337-343
-
Mosekilde L.
Calcium metabolism in postmenopausal osteoporosis is
determined by dietary calcium and coffe intake. J Nutr 1992;
122: 1119-1126
Dr.
Luis Zurita G.
Dr. Claudio Galarza M.
