Anti-B2 glicoproteina I en Lupus Eritematoso Sistémico

Zurita-Gavilanes Luis, Moreno Alvarez Mario,  González Paredes José, Rueda López Roberto.  Instituto Reumatológico e Inmunológico (INREUMI),  Guayaquil-Ecuador.

Resumen

Objetivo: Encontrar la prevalencia de anti-B2 glicoproteina 1 (anti-B2GP1) en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), estudiar su correlación clínica, sensibilidad y especificidad con relación a trombosis.

Material y Métodos: Se estudiaron los sueros de  156 pacientes con LES seleccionados de acuerdo a las consultas rutinarias realizadas  entre enero de 1999 y diciembre de 2000. Todos los sueros fueron testificados en nuestro laboratorio para anti- B2GP1  (Elisa), lupus anticoagulante  (LAC) por prueba de tiempo de veneno de víbora de Russell y anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG e IgM (Elisa). Los pacientes fueron registrados en un cuestionario creado para el efecto con datos demográficos, clínicos y de laboratorio.

Resultados: 143 (92%) de nuestros pacientes fueron mujeres y 13 (8%) fueron  varones. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 28.2 años  y  la duración media de la enfermedad fue de 6.4 años. 41 de 156 (26%) de nuestros pacientes tenía positivo algún isotipo de aCL,  32 (21%) fueron positivos para anti- B2GP1  y 28 (18%) para LAC. De los 41 pacientes positivos para aCL, 26 (63%) tenían anti B2GPI ;  15/43 (37%) tenían únicamente aCL; sólo 3 pacientes tuvieron  anti-B2GP1 sin aCL y sin LAC. La presencia simultánea de aCL  IgG y  anti-B2GPI estuvo asociada con trombosis, pérdida fetal,  trombocitopenia, livedo reticularis   y anemia hemolítica, todos con diferencia significativa (p<0.05). La presencia de aCL  IgM  en ausencia  aCL IgG o anti-B2GPI no tuvo correlación significativa con las variables antes mencionadas. aCl  IgG  fue más sensible que anti-B2GP1  para detectar trombosis (0.6 vs 0.4), pero  B2GPI en  cambio fue más especifica (0.85 vs 0.76). En presencia de aCL IgG el OR para trombosis fue de 3.9,  y de 14 para pérdida fetal; para  B2GPI el OR  para trombosis fue de  6  y  21 para pérdida fetal.

Conclusiones: aCL IgG es más sensible que la B2GPI  para detectar trombosis o pérdida fetal, mientras que la B2GPI  es más especifica.

Palabras claves: Anti B2 Glicoproteina 1 – Anticuerpos aanticardiolipina- Lupus Eritematoso Sistémico.

Summary

Objectives.- To determine the prevalence of anti-B2GP1 in SLE patients and to study its clinical correlations, sensitivity and specificity, particularly in relation to thrombosis.

Material and methods.- Sera from 156 SLE patients attending to INREUMI from January 1999 to December 2000 were studied. All sera were tested for anti-B2GP1 (Elisa), Lupus Anticoagulant by Russell viper venom time and anticardiolipin antibodies (aCL) IgG and IgM isotypes (Elisa). Demographic, clinical and laboratory data were registered in a predifined questionary.

Results.- 143 (92%) of our patients were women and 13(8%) were men. Mean age at diagnosis was 28.2 y and mean disease duration was 6.4 y. 41/156 (26%) patients were positive for any aCL isotype, 32 (21%) for anti-B2GP1 and 28 (18%) for LAC. Of 43 aCL positive patients, 26(63%) had anti-B2G1; only 3 patients had anti-B2G1 without aCl or LAC. ACL IgG and anti –B2GP1 had a positive correlation with thrombosis, fetal loss, thrombocytopenia, livedo reticularis and hemolytic anemia (all with p<0.05). aCL IgM without aCL IgG or anti-B2GP1 didn’t have correlation with any of the clinical analized variables. ACL IgG was more sensitive than anti-B2GP1 for thrombosis (0.6 vs 0.4) but anti-B2GP1 was more specific (0.85 vs 0.76). The OR of having thrombosis or fetal loss for patients who were aCL IgG positive was 3,9 and 14 respectively, and 6 and 21 for patients who were anti-B2GP1 positive.    

Conclusions.- For detecting thrombosis and fetal loss, aCL IgG is more sensitive than anti-B2GP1 while anti-B2GP1 is more specific.  

Key words: Anti- B2 Glycoprotein 1  -  Anticardiolipin Antibodies  - Systemic Lupus Erythematosus

El Síndrome Antifosfolípido (SAF) es la asociación de trombosis a cualquier nivel de la micro circulación asociado a  anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes (anti-aPL) como son el Lupus Anticoagulante (LAC), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) que ligan cofactor y la anti Beta 2 glicoproteina 1 (anti-B2GP1), esta última descrita en 1994 (1). Este síndrome puede presentarse de forma aislada, en cuyo caso se denomina SAF primario; algunos lo llaman Síndrome de Hughes en honor a Graham Hughes. En otras ocasiones se asocia a otras enfermedades autoinmunes, especialmente Lupus Eritematoso Sistémico (LES), en cuyo caso se lo llama SAF secundario (2-5).  El SAF  es diagnosticado por la presencia de trombosis arteriales o venosas y/o pérdidas fetales recurrentes asociados a la presencia de por lo menos 1 de los anticuerpos antifosfolípidos autoinmunes mencionados (6).

Los aCL  están presentes en porcentaje variable en población sana. Una prevalencia del 7.5% fue reportada inicialmente en mujeres californianas del sur este  (7), mientras que en un estudio en 1449 embarazadas sanas estuvieron presentes en 1.79% para la aCL IgG  y 4.3% para la aCL IgM (8). En población añosa sana con edad media de 70 años ha sido reportado en 12%  comparado con 2% en población joven (9). Estos datos pueden sugerir que los aCL pueden estar asociados a un defecto del sistema inmune relacionado con la edad.

Los aCL puede también estar presente en algunas enfermedades infecciosas o relacionados con fármacos, pero en estas condiciones no se asocia a trombosis, seguramente porque este tipo de aCL no reconoce  la epítope del  cofactor que se

requiere para producir trombosis ( anti-B2GP1), o se trata de un anticuerpo con diferente especificidad antigénica. Las enfermedades infecciosas asociada a aCL son predominantemente virales como HIV, EBV , Parvovirus , Hepatitis A, B, C , Rubeola , Paperas , Sífilis , enfermedad de Lyme,  e infecciones crónicas como Tuberculosis , Lepra , etc (10-19).

En todo caso a los aCL que se asocian a trombosis la llamaremos aCL autoinmunes o cofactor dependiente porque reconocen la epítope de B2-Glicoproteina 1. Cabe mencionar que desde el punto de vista de su determinación rutinaria en el laboratorio no es posible diferenciar los aCL asociados o no a trombosis..

La anti-B2GP1  descrita en 1994 (1) es un anticuerpo más especifico para detectar trombosis, y solo en raras ocasiones se lo encuentra en enfermedades infecciosas, por lo que puede tener una utilidad complementaria en el diagnostico de SAF.

Los aCL autoinmunes y el LAC son anticuerpos asociados con gran riesgo de desarrollar trombosis, pérdida fetal recurrente y trombocitopenia (20-22), manifestaciones que conforman el SAF. Muchos investigadores han encontrado una gran correlación entre aCL y anti- B2GPI.  Otros han demostrado mayor especificidad de la anti-B2GPI  en detectar  manifestaciones de SAF (23-25),  pero hasta la fecha ningún estudio ha demostrado que la anti- B2GP1 pueda desplazar a los aCL en el diagnóstico de SAF.

La prevalencia de los aCL en LES es variable, encontrándose reportes con rango entre 6 y 80%  dependiendo de los estudios (26-28). La variabilidad puede resultar de diferente sensibilidad del ensayo, selección de pacientes, diseño del estudio  y  diferencias étnicas, lo que  no permite comparar los diferentes trabajos. Estudios más consistentes demuestran que un 30-40% de pacientes con LES tiene aPL y que un tercio de estos desarrollan SAF (29).

Por otra parte la prevalencia de anti-B2GP1 en LES, aunque también variable, tiene menos reportes en los que se haya considerado la población general, pues la mayoría de trabajos han sido reportados en pacientes con y sin SAF.

El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de anti-B2GP1 en nuestra población de pacientes con  LES, y conocer su utilidad y limitaciones en la detección de trombosis y otras manifestaciones de SAF.

Material y Métodos

Pacientes.- 156 pacientes  que reunían los criterios del Colegio Americano de Reumatología para LES (30), que  se controlan en nuestro Instituto (INREUMI) y que acudieron a consultas rutinarias entre enero de 1999 y diciembre de 2000 ingresaron a este estudio. A todos se les determinó  anti –B2GP1 por técnica de Elisa ( Kit comercial de INOVA, San Diego-California) y que contenía los isotipos IgG, IgA, IgM. aCL de tipo IgG  e IgM también se determinaron por Elisa (INOVA); Lupus  anticoagulante se determinó utilizando el tiempo de veneno de vívora de Russell (American Diagnostic). 

Los pacientes fueron incluídos prospectivamente en un cuestionario creado para el efecto en el que se incluyeron datos demográficos, manifestaciones clínicas, eventos trombóticos,  historia de abortos y otras manifestaciones clínicas de SAF. 

Anti-B2 Glicoproteina 1.- La anti-B2GP1 fue realizada de acuerdo a procedimientos estándar de Elisa. El Kit contenía de forma conjunta los 3 isotipos de anti-B2GPI (G,A,M) Se consideró positiva cuando su Densidad Optica superaba 3DS de la media normal, la que fue obtenida en nuestro laboratorio en 40 voluntarios sanos. Cinco controles normales fueron incluidos en cada plato cada vez que el ensayo fue realizado.  

Anticuerpos Anticardiolipina.- En todos los sueros se determinaron aCL de tipo IgG e IgM. Los resultados  fueron reportados en GPL y MPL y los valores normales fueron considerados < 15 para la el subtipo IgG y < de 10 de para el subtipo IgM.  Los valores superiores a estas cifras son considerados positivos medios y altos ,al tener un valor de >5 DS sobre el valor normal obtenido en nuestra población de control de 40 voluntarios sanos.  

Lupus Anticoagulante.- Para determinarlo se utilizó el tiempo de veneno de víbora de Rusell diluído, utilizando un Kit especial de American Diagnostic. 

El análisis estadístico fue practicado utilizando el programa SAS software.  Se utilizó Chi cuadrado para valorar la significancia de las diferentes variables (análisis univariable)  y la t de Student para valorar la diferencia entre las medias. Sensibilidad, especificidad y Odds Riesgo (OR) (Razón de momios) fueron determinados por tablas de contingencia. El valor diagnóstico del ensayo fue evaluado al calcular la sensibilidad y especificidad de la misma. La significancia estadística fue considerada cuando el nivel alfa era < 0.05.

RESULTADOS 

143 pacientes (92%) fueron mujeres, 13 (8%) hombres. La edad promedio al momento del diagnóstico de LES fue de 28.2 años ( rango  8 - 68 años);  la duración media de la enfermedad fue de 6.4 años (rango 1 - 23 años). No existió diferencia significativa entre ambos sexos con relación a duración de enfermedad o edad al momento del diagnóstico. 

41/156 de nuestros pacientes (26%) fueron positivo  para  algún isotipo de aCL, los que se distribuyeron así: 31/156  (20%) fueron positivos para aCL IgG y  22/156 (14%) para aCL IgM. Si sólo  consideramos los 41 pacientes con aCL, observamos que  aCL IgG se encontró presente en el 75% de nuestros pacientes (31/41), y aCL IgM en el 54% (22/41). La presencia simultánea de los 2 isotipos de aCL se encontró en 12/41 de nuestros pacientes (29%). 32 pacientes (20,5%) fueron positivo para anti-B2GPI y 28 pacientes (18%) tenían LAC positivo (Tabla 1). Las diferencias por sexo no fueron significativas. 

De los 41 pacientes positivos para aCL , 26 (63%) fueron también positivos para  anti-B2GPI. 17/41 pacientes (37%) tuvieron únicamente algún isotipo de aCL sin anti-B2GPI.  3 pacientes fueron positivos únicamente para anti-B2GPI, uno de ellos con una Densidad Optica (>5DO). 3 pacientes fueron positivos para LAC y anti- B2GP1. 

Los datos clínicos de los 156 pacientes fueron estudiados, y analizados en 3 grupos. El primer  grupo lo conformaron 113 pacientes con aCL negativos ,  el segundo grupo de 31 pacientes aquellos que tenían  aCL IgG  y  el tercer grupo de 10 pacientes sólo con aCL IgM. 

La presencia de aCL IgG estuvo asociada a trombosis (p<0.05), pérdida fetal (p=0.03), trombocitopenia (p=0.03),  anemia hemolítica a (p<0.05) y livedo reticularis (p<0.05). La positividad de aCL IgM  en ausencia de IgG  no mostró asociación con ninguna de las manifestaciones anteriores (Tabla 2) 

32 pacientes fueron positivo para anti-B2GP1 en alguno de los isotipos (G,A,M). La presencia de estos anticuerpos se correlacionó con trombosis (p<0.001), pérdida fetal (p<0.0001), trombocitopenia (p<0.05), livedo reticularis (p<0.001) y anemia hemolítica (p<0.05) (Tabla 3). 

aCL IgG fue más sensible que  anti-B2GPI  en detectar trombosis (0.6 vs 0.4) y pérdida fetal  (0.85 vs 0.76). Anti B2GP1 fue más especifica que los aCL en detectar trombosis (0.85 vs 0.76),  y  pérdida fetal (0.86  vs 0.77). En presencia de aCL IgG, el OR para trombosis fue de 3.9  y  para pérdida fetal fue de 14. La presencia de anti-B2GPI mostró un OR para trombosis de 6, y para pérdida fetal de 21. 

DISCUSION 

Los resultados de nuestro estudio con relación a prevalencia de aCL en LES es parecido al de otros trabajos(28 )  aunque es diferente al reporte anterior de nuestro grupo (29 ) en el que encontramos una prevalencia del 47% para aCL IgG y 30% para aCL IgM, explicado porque en dicho trabajo consideramos como positivos los títulos bajos (>2SD) recomendados hasta ese entonces por los International Workshops. En este trabajo consideramos únicamente como positivos los títulos medios y altos (>5DS) lo que bajó la prevalencia en LES sin necesariamente perder sensibilidad para el diagnostico de SAF. 

Nosotros encontramos una prevalencia de anti-B2GPI de 21%; lamentablemente no hay muchos reportes de este anticuerpo en población no seleccionada de pacientes con LES.  Cucurrull y col. (28) en un trabajo en  pacientes lúpicos no seleccionados y en población parecida (Colombiana ) y diferente a la nuestra (Española) reportan 21 y 18% respectivamente, una prevalencia parecida a la nuestra. 

Puurunen y col.  (30)  detectaron 31% de positividad de anti B2GPI de tipo IgG en 139 pacientes con LES no seleccionados en Finlandia. Teixedo (31) encontró 20.2% para anti B2GPI isotipo IgG o M en 79 lúpicos  españoles. Tsutsumi (32 ) encontró 10.1% para IgG y 5.8% para IgM en población de LES japonesa. Existen otros reportes de anti-B2GPI pero en individuos con SAF primario o Secundario (23,33  ) o en pacientes con aCL positiva o negativa (2,3 ) habiéndose encontrado una prevalencia variable. 

En general los estudios realizados han demostrado buena correlación entre aCL y anti- B2GPI en porcentajes variables del 49 al 75%. En nuestro trabajo fue de 63%. En algún trabajo este índice de correlación es mayor (32) pero porque se consideran únicamente los aCL dependiente de anti-B2GPI, y no como en nuestro caso o los anteriormente mencionados en que consideramos los aCL dependientes y no del cofactor. 

Pacientes con anti-B2GPI positivo y aCL negativo más manifestaciones de SAF han sido reportados (2,3,23,34). Uno de nuestros pacientes tenía anti-B2GPI a títulos elevados sin aCL  y manifestaciones evidentes de SAF. Al igual que en otros estudios, en el nuestro se demuestra la fuerza de predicción de la aCL IgG en detectar fenómenos trombóticos. 

Conclusiones.-  aCL subtipo IgG es un arma útil para detectar fenómenos trombóticos que conforman el SAF.  Desafortunadamente también ciertas infecciones o drogas inducen aCL no dependientes de cofactor (B2GP1) y por lo tanto no relacionada a trombosis. La determinación de anti-B2GP1 nos va a permitir identificar aquellas aCL que son cofactor dependiente y por lo tanto mayormente relacionadas con fenómenos trombóticos lo que puede ser útil en la investigación de SAF en pacientes con LES. La estandarización de esta prueba es necesaria para que los resultados de diferentes trabajos puedan ser comparados.

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